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Client Intake Form - Indiana

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Additional Information for Your Client Intake Form(s)

1 X Client Intake Form

Age 1 (Edad 1):

Date of Birth 1 (Fecha de Nacimiento 1):

Gender 1 (Género 1):

Add Grade (Grado):

Requested Specific Needs (Necesidades específicas requeridas) (Please specify sizes if requesting diapers, clothing) (Favor indique las tallas de los pañales, ropa):

Age 2 (Edad 2):

Date of Birth 2 (Fecha de Nacimiento 2):

Gender 2 (Género 2):

Add Grade (Grado):

Requested Specific Needs (Necesidades específicas requeridas) (Please specify sizes if requesting diapers, clothing) (Favor indique las tallas de los pañales, ropa):

Age 3 (Edad 3):

Date of Birth 3 (Fecha de Nacimiento 3):

Gender 3 (Género 3):

Add Grade (Grado):

Requested Specific Needs (Necesidades específicas requeridas) (Please specify sizes if requesting diapers, clothing) (Favor indique las tallas de los pañales, ropa):

Age 4 (Edad 4):

Date of Birth 4 (Fecha de Nacimiento 4):

Gender 4 (Género 4):

Add Grade (Grado):

Requested Specific Needs (Necesidades específicas requeridas) (Please specify sizes if requesting diapers, clothing) (Favor indique las tallas de los pañales, ropa):

Age 5 (Edad 5):

Date of Birth 5 (Fecha de Nacimiento 5):

Gender 5 (Género 5):

Add Grade (Grado):

Requested Specific Needs (Necesidades específicas requeridas) (Please specify sizes if requesting diapers, clothing) (Favor indique las tallas de los pañales, ropa):

Country of Origin (País de origen):

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Primary Language Spoken (Idioma Principal):

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Do they Speak English? (Habla Ingles):

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If yes, Family member who can speak English? (En caso de responder sí, cualmiembro de la familia habla ingles):

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Race and Ethnicity: (Raza o etnicidad):

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Father’s Name (Nombre del padre):

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Date of birth of parents (Fecha de nacimiento de los padres):

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Is the father working? (¿El padre trabaja?):

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Mother’s Name (Nombre de la madre):

*

Is the mother working? (¿La madre trabaja?):

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What is your total household annual income? (¿Cuál es su ingreso familiar anual total):

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Please share the difficulties you are facing in accessing basic needs, and other resources? (favor, comparta las dificultades que enfrenta al acceder las necesidades básicas y otros recursos para sus niños):

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Has Grassroot Projects helped you before? (¿Le ha ayudado Grassroot Projects anteriormente?):

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Are you ok with us using your picture for fundraising/marketing purposes? (¿Otorga usted permiso de usar sus fotografías para campañas de recolectar fondos y mercadeo?):

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How did you hear about us? (¿Cómo te enteraste de nosotros?):

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Who referred you? (N/A, if not applicable) (¿Quién lo refirió?) (N/A, si no aplica):

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Referral Person's Contact Info/Phone Number (información/número de contacto de la persona que lo refirió):

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