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Household información / Información del Hogar

Household Family includes: All persons related by blood, marriage, legal adoption or domestic partnership living under one roof who have income, food, and/or rent, and may include dependents away at school.

Hogar/Familiar a incluye: Toda la familia de sangre, matrimonio, adopción legal o pareja doméstica, unión libre viviendo bajo un techo y que comparten ingresos, comida/renta, y puede incluir dependientes (estudiantes) que viven fuera de casa.

Fill in for those who live in your household / Rellene para las personas que viven en su hogar.

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 1:

Relationship / Parentesco 1:

Applying? / Aplicando? 1:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 1:

Age / Edad 1:

Sex / Sexo 1:

Race/Raza 1:

Other / More than one race 1:

Ethnicity / Etnicidad 1:

Marital Status / Estado Civil 1:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 2:

Relationship / Parentesco 2:

Applying? / Aplicando? 2:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 2:

Age / Edad 2:

Sex / Sexo 2:

Race / Raza 2:

Other / more than one race 2:

Ethnicity / Etnicidad 2:

Marital Status / Estado Civil 2:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 3:

Relationship / Parentesco 3:

Applying? / Aplicando? 3:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 3:

Age / Edad 3:

Sex / Sexo 3:

Race / Raza 3:

Other / More than one race 3:

Ethnicity / Etnicidad 3:

Marital Status / Estado Civil 3:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 4:

Relationship / Parentesco 4:

Applying? / Aplicando? 4:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 4:

Age / Edad 4:

Sex / Sexo 4:

Race / Raza 4:

Other / More than one race 4:

Ethnicity / Etnicidad 4:

Marital Status / Estado Civil 4:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 5:

Relationship / Parentesco 5:

Applying? / Aplicando? 5:

Sex / Sexo 5:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 5:

Age / Edad 5:

Race / Raza 5:

Other / More than one race 5:

Ethnicity / Etnicidad 5:

Marital Status / Estado Civil 5:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 6:

Relationship / Parentesco 6:

Applying? / Aplicando? 6:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 6:

Age / Edad 6:

Sex / Sexo 6:

Race / Raza 6:

Other / More than one race 6:

Ethnicity / Etnicidad 6:

Marital Status / Estado Civil 6:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 7:

Relationship / Parentesco 7:

Applying? / Aplicando? 7:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 7:

Age / Edad 7:

Sex / Sexo 7:

Race / Raza 7:

Other / More than one race 7:

Ethnicity / Etnicidad 7:

Marital Status / Estado Civil 7:

Name (Last, First, Middle) / Nombre (Apellido, Nombre Completo) 8:

Relationship / Parentesco 8:

Applying? / Aplicando? 8:

Date of Birth / Fecha de nacimiento 8:

Age / Edad 8:

Race / Raza 8:

Ethnicity / Etnicidad 8:

Marital Status / Estado Civil 8:

List All of the Household 's Income/ Anote todos los ingresos de la unidad familiar:

Name of person receiving income (18 years and older) / Nombre de la persona que recibe ingresos (18 años y mayores) 1:

Source of the income / Fuente del ingreso 1:

Amount received / Cantidad recibida 1:

How often is the income received? (Weekly, Every two weeks, twice a month, monthly) / ¿Con que frecuencia recibe el ingreso? (Semanal, cada quincena, dos veces por mes, mensual) 1:

Name of person receiving income (18 years and older) / Nombre de la persona que recibe ingresos (18 años y mayores) 2:

Source of the income / Fuente del ingreso 2:

Amount received / Cantidad recibida 2:

How often is the income received? (Weekly, Every two weeks, twice a month, monthly) / ¿Con que frecuencia recibe el ingreso? (Semanal, cada quincena, dos veces por mes, mensual) 2:

Name of person receiving income (18 years and older) / Nombre de la persona que recibe ingresos (18 años y mayores) 3:

Source of the income / Fuente del ingreso 3:

Amount received / Cantidad recibida 3:

How often is the income received? (Weekly, Every two weeks, twice a month, monthly) / ¿Con que frecuencia recibe el ingreso? (Semanal, cada quincena, dos veces por mes, mensual) 3:

Name of person receiving income (18 years and older) / Nombre de la persona que recibe ingresos (18 años y mayores) 4:

Source of the income / Fuente del ingreso 4:

Amount received / Cantidad recibida 4:

How often is the income received? (Weekly, Every two weeks, twice a month, monthly) / ¿Con que frecuencia recibe el ingreso? (Semanal, cada quincena, dos veces por mes, mensual) 4:

Please note that we follow the Federal Poverty Guidelines established by the U.S. Government for the current year to determine your eligibility. Golden Experiences reserves the right to verify and determine the validity of all documents presented with your application. Falsification of any information and/or documentation will disqualify you from receiving assistance.

Tenga en cuenta que seguimos las Guías Federales de Pobreza establecidas por el gobiemo de las Estados Unidos para el año en curso, para determinar su elegibilidad. Golden Experiences reserva el derecho de verificar y determinar la validez de todos los documentos presentados junta con su solicitud. La falsificación de información o documentación lo descalificaran de recibir asistencia.

I have read the notice above / He leído el aviso anterior.

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If you have selected Referral from the previous question, may we ask who?

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What type of assistance are you requesting?

If you have selected other from the previous question, please specify on what type of assistance you are requesting.

Amount requesting (USD).

Read and Sign Waiver

BEFORE YOU SIGN, BE SURE EACH ANSWER IS COMPLETE AND CORRECT

ANTES DE FIRMAR, ASEGURESE DE QUE CADA RESPUESTA ESTE COM PL ETA Y CORRECTA

I declare that all information is true and correct. I further agree to notify Golden Experiences of any changes in this information within ten (10) days of such change.

Declaro que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera, correcta y completa. Acepto notificar a Golden Experiences sobre cualquier cambio de
informaci6n dentro de los diez (10) días de cuando el cambio ocurrió.

I am over 18 or the legal guardian of the participant above and I accept the terms of the waiver.

Your birthdate

IP: 3.144.108.203
May. 19, 2024

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